Seuranta perusterveydenhuollossa

Potilaan seuranta toteutetaan hoitosuunnitelman mukaan. Hoitosuunnitelma tehdään erikoissairaanhoidossa ja/ tai perusterveydenhuollossa.

Hoitosuunnitelmaan kirjataan, koska kontrollit toteutetaan ja kuka varaa ajat kontrolleihin.
Aluksi ja epävakaassa vaiheessa verikokeita ja puhelinkontakteja tarvittaessa viikoittain, seurantakäynti 1-3 kk:n kuluttua.
Vakaassa vaiheessa seurantakäyntejä 6-12 kk:n välein.

anamneesi, oireet, toimintakyky, NYHA -luokka
status, (myös paino, verenpaine)
EKG, laboratoriokokeet käytössä olevan lääkityksen ja muiden sairauksien mukaisesti
Thorax -röntgen tarvittaessa, jos hengenahdistus pahentunut
lääkityksen arviointi
- onko ennustelääkitys riittävällä tasolla?
- onko diureettiannos sopiva?
- onko verenpainetaso hyvä?
tarvittaessa erikoissairaanhoidon konsultaatio/ sydämen ultraäänitutkimus perusterveydenhuollossa,
- jos uusi sivuääni
- oireiston vaikeutuminen tuntemattomasta syystä
- harkitaan hoidon tehostamista ( ICD, vajaatoimintatahdistin, ARNI)
liitännäissairauksien, riskitekijöiden ja ravitsemustilan huomioiminen
omahoidon valmiuksien arviointi ja ohjaus ( sairaanhoitajan käynnit paikallisten resurssien mukaan)
liikunta-aktiivisuuden arvionti ja ohjaus ( fysioterapeutin ohjaus resurssien mukaan)
jatkokontrollista sopiminen.

Lähde: Siun soten ja Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän hoitoketjut