Lääkehoito – EPSHP hoitoketjut

Suun kautta annettavan kortisoni- tai muun lääkityksen aloituksen tulee tapahtua vasta, kun reumatologi tai erikoissairaanhoidon reumatologisen yksikön lääkäri on asettanut nivelreumadiagnoosin. Lääkehoito tulee aloittaa heti, kun diagnoosi on asetettu.

Perinteiset reumalääkkeet

Kortisonin kanssa samaan aikaan aloitetaan hitaammin vaikuttavat perinteiset reumalääkkeet.
Useimmiten tämä tehdään 2-3 reumalääkkeen kombinaatiolla (metotreksaatti, hydroksiklorokiini, sulfasalatsiini).
Ellei metotreksaatille ole vasta-aihetta, se on nivelreuman ensisijaisin lääke.
Lääkäri arvioi ensi vaiheessa aloitettavan lääkityksen taudin aktiivisuuden mukaan. Monoterapiaa voidaan käyttää aloitusvaiheessa, jos tauti on lievä.
B-todistus lääkekorvattavuudesta haetaan toistaiseksi voimassa olevana.

Lääkitys	Ohjeistus
Kortisoni (Prednison, Prednisolon)	Nivelreumapotilaalle tulee aloittaa kortisonilääkitys, tavanomaisesti metyyliprednisoloni, Prednisolon 5–7.5 mg:n annoksella, jolla hoitovaste tulee nopeasti. Kalkki-D substituutio Kortisonilääkkeen aloituksen yhteydessä tiedustellaan kuinka paljon potilas saa kalsiumia ravinnosta. Jos se on niukkaa, kalsiumia aloitetaan 1000 mg vuorokaudessa. Jos saanti saattaa jäädä vajavaiseksi, mutta se ei ole niukkaa, kalsiumia aloitetaan 500 mg/vrk. Jos kalsiumin saanti todetaan hyväksi, substituutiota ei tarvita. Normaalisti käytetään valmisteita, joissa on mukana myös D-vitamiinia. Pelkkä D-vitamiinisubstituutio aloitetaan niille, joille D-vitamiinitaso ei ole riittävä, mutta kalsiumsubstituutiota ei tarvita. D25 tavoite 80-100nmol/l
Metotreksaatti (Trexan, Metoject, Methotrexate, Nordimet, Injexate)	Käytetään 10-25 mg viikon välein. Lääkityksen aloitusannostus tapahtuu yksilöllisesti joko tabletti- tai pistosmuotona. Lääkitys aloitetaan yleensä annosta nostaen. Jos munuaisfunktio on alentunut siten, että GFR on 30-60, käytetään enintään puolta maksimiannoksesta. Jos GFR on alle 30, metotreksaatti on vasta-aiheinen. Foolihappo: Metotreksaattilääkkeen oheen kirjoitetaan foolihappo 5 mg otettavaksi kerran viikossa noin 3-12 tuntia metotreksaatin jälkeen sen haittoja estämään (foolihappo suojaa sydäntä ja maksaa sekä korvaa metotreksaatin aiheuttamaa foolihapon menetystä ja sitä kautta vaikuttaa pahoinvointia ehkäisevästi). Pahoinvointilääke: Metotreksaatin aiheuttamaa pahoinvointia on mahdollista vähentää pahoinvointilääkkeellä (metoklopramidi Primperan 10 mg 1x3 tarv.), jollaisesta on suositeltavaa kirjoittaa resepti metotreksaatin määräämisen yhteydessä.
Hydroksiklorokiini (Oxiklorin)	Tavanomainen annos on 300 mg päivässä. Lääkettä käytetään enintään niin monena päivänä viikossa, kun potilaalla on kymmeniä kiloa painoa, eli noin 50 kg painavalla vain viitenä päivänä viikossa.
Sulfasalatsiini (Salazopyrin EN)	Tavanomainen annos on kaksi 500 mg:n enterotablettia aamulla ja illalla (aloitetaan annosta nostaen, esim. 1x2 viikon ajan ja sitten ylläpitoannokseen 2x2) Lääkettä ei aloiteta sulfa- eikä asa-allergisille. Keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annosta kevennetään, vaikeassa ei käytetä lainkaan (tarkat GFR:ään perustuvat ohjeet puuttuvat).
Leflunomidi (Arava)	Jos metotreksaatti ei sovi tai on vasta-aiheinen, tavanomaisin vaihtoehto sille on leflunomidi. Sen vakioannos 20 mg vuorokaudessa tai joka toinen päivä. Yleensä leflunomidi ja metotreksaatti ovat vaihtoehtoisia lääkkeitä. Leflunomidi voi nostaa verenpainetta, joten verenpainetasoa on seurattava, jos sitä käytetään. Leflunomidin varoaika raskaaksi tulemiselle on kaksi vuotta, minkä vuoksi sitä ei käytetä sellaisilla hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi. Leflunomidia ei suositella käytettäväksi myöskään potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea munuaisten vajaatoiminta.

Biologiset lääkkeet

Jos sairaus ei rauhoitu peruslääkityksellä tai niitä ei voi käyttää sivuvaikutusten vuoksi, edetään biologisiin tai kohdennetusti vaikuttaviin synteettisiin reumalääkkeisiin (JAK-estäjä) (kts. artikkeli Reuman aktivoitumisvaiheen hoito erikoissairaanhoidossa)
Lääkekorvattavuus anotaan B-todistuksella Kelasta.
Korvattavuusnumerot 313, 281.

Lääkitys	Ohjeistus
TNF-salpaajat	Infliximabi (Remicade, Zessly, Remsima) annetaan infuusiona, alussa loudataan ja sen jälkeen n.6-8 viikon välein Remsima ( infliximabi) sc kahden viikon välein Etanersepti ( Enbrel, Erelzi, Nepexto, Benepali) sc kerran viikossa Golimumabi (Simponi) sc kerran kuukaudessa Sertolitsumabi (Cimzia) sc Alussa loudaus ja sen jälkeen 200mg kahden viikon välein tai 400mg neljän viikon välein Adalimumabi (Humira, Idacio, Amgevita, Hyrimoz, Hulio, Imraldi, Yuflyma) sc kahden viikon välein
IL-6 salpaajat	Tosilitsumabi (RoActemra, Tyenne) sc kerran viikossa tai iv 4 viikon välein Sarilumabi (Kevzara)sc kahden viikon välein
B-solulääkkeet	Rituksimabi (MabThera, Rixathon) Hoitojakso sisältää kaksi infuusiota 0 ja 2 viikoilla ja seuraava hoitojakso 6kk kuluttua. Yleensä hoitojaksot annetaan 6kk välein
T-solulääke	Abatasepti ( Orencia) sc kerran viikossa. Infuusiona annetaan alussa loudaus ja sitten 4 viikon välein Reumalääkkeiden ohjeet \| Reumatalo \| Terveyskylä.fi (terveyskyla.fi)

JAK-estäjät

Lääkekorvattavuus haetaan B-todistuksella Kelasta
Xeljanz korvattavuusnumero 3005 ( peruskorvaus 40%), 291 (erityiskorvaus (65%).
Olumiant korvattavuusnumero 3006 (peruskorvaus 40%), 293 (erityiskorvaus 65%).
Rinvoq korvattavuusnumero 3029 (peruskorvattava 40%), 298 erityiskorvaus (65%)
Jyseleca korvattavuusnumero 3048 (peruskorvattava 40%), 255 erityiskorvattavuus 65%

Reumalääkkeiden ohjeet | Reumatalo | Terveyskylä.fi (terveyskyla.fi)

Lääkitys	Ohjeistus
JAK-estäjät	Barisitinibi ( Olumiant), tofasitinibi (Xeljanz), upadasitinibi (Rinvoq), Filgotinibi (Jyseleca)Päivittäin suunkautta otettava. Huomio vyöruusu ja divertikuliitti riski. Saattaa nostaa kolesteroliarvoja.

Kts. EPSHP– lääkehoito

Kts. Terveyskylä –lääkehoito

Remissio

Nivelreuman hoidon tavoitteena on remissio eli tila, jossa potilaalla ei ole lainkaan turvonneita niveliä. Lääkitystä tehostetaan niin kauan kunnes remissio saavutetaan. Joskus remissioon ei päästä ja joudutaan tyytymään mahdollisimman vähäoireiseen tilaan. Mikäli hoitovaste jää riittämättömäksi, lääkityksiä lisätään, mutta kortisonin lisäksi perinteisiä reumalääkkeitä käytetään korkeintaan kolmea samanaikaisesti.

Lisätietoa

Suomalainen reumatologinen perinne suosii hoidon aloittamista usean reumalääkkeen yhdistelmällä. EULAR korostaa potilaan mielipiteen huomioon ottamista hoitosuunnitelmaa tehtäessä.