- Imeytyy varmemmin ja on tehokkaampi kuin tablettimuotoinen, minkä vuoksi siihen kannattaa siirtyä, jos lääkitykseen tarvitaan lisätehoa tai tablettimuotoinen metotreksaatti aiheuttaa hankalaa pahoinvointia.
- Halutessaan reumatologi voi aloittaakin metotreksaattilääkityksen pistosmuotoisena.
- Yleensä 25 mg:n viikkoannoksella on suositeltavampaa käyttää pistos- kuin tablettimuotoa.
- Kortisonilääkitys on suositeltavaa rajoittaa hoidon alkuvaiheen (noin ½ vuoden ajan) ja taudin pahenemisvaiheiden väliaikaiseksi lääkkeeksi.
- Kortisonia voidaan käyttää nivelreuman pahenemisvaiheissa, tavallisimmin metyyliprednisoloni 5–(10) mg:n annoksella noin 1-2 viikon hoitojaksoissa.
- Joidenkin muiden sairauksien yhteydessä käytettyjä suuria kortisoniannoksia on syytä välttää.
Mikäli hoitoa ei aloitettu kolmen perinteisen lääkkeen yhdistelmähoidolla, siihen voidaan edetä remission saavuttamiseksi.
- Jos metotreksaatti ei sovi tai on vasta-aiheinen, tavanomaisin vaihtoehto sille on leflunomidi, Arava.
- Leflunomidin vakioannos 20 mg vuorokaudessa tai joka toinen päivä.
- Yleensä leflunomidi ja metotreksaatti ovat vaihtoehtoisia lääkkeitä.
- Leflunomidi voi nostaa verenpainetta, minkä vuoksi verenpainetasoa on seurattava sitä käytettäessä.
- Leflunomidin varoaika raskaaksi tulemiselle on 2 vuotta, minkä vuoksi sitä ei käytetä sellaisilla hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi.
- Leflunomidia ei suositella käytettäväksi myöskään potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea munuaisten vajaatoiminta.
- Kela myöntää hakemuksesta erityiskorvauksen biologisten reumalääkkeiden ja tablettimuotoisten JAK-kinaasien käyttöön, jos perinteiset reumalääkkeet eivät sovi tai niillä ei saavuteta remissiota.
- Biologisten lääkkeiden aloitukset tehdään erikoissairaanhoidossa, kun keskeiset perinteiset reumalääkkeet on ensin kokeiltu.
- Potilaan toiveita annosmuodon ja –tiheyden suhteen pyritään mahdollisuuksien mukaan ottamaan huomioon.
- Biologisen lääkkeen tehon menetystä epäiltäessä jäännöspitoisuuden ja vasta-aineiden testaus on aiheellinen.
Biologisen tai kohdennetusti vaikuttavan synteettisen reumalääkkeen (tsDMARD) aloitus
- B-todistus Kelaan.
- Thorax (vähintään vuoden sisällä otettu).
- OPG (ortopantomografia) ja potilas ohjataan hammaslääkärille.
- Laboratoriotutkimukset: TbIFNg, HBsAg, HBcAb, HCVAb, HIV. Jos suunnitellaan Rituximabia, niin tällöin myös IgG.
- Tarkista potilaan esitiedot tuberkuloosin suhteen.
- Tarkista rokotukset ( Prevenar13 potilas saa reumapolilta).
- Lipidit, jos suunnitellaan tosilitsumabin, tofasitinibin, upadasitinibi aloitusta.
- Ohjaa potilas reumahoitajalle ohjaukseen.
Lääkityksen keventäminen
- Mikäli jokin nivelreumaan käytetty lääke aiheuttaa merkittävän haittavaikutuksen, kyseinen lääke lopetetaan ja haittavaikutus kirjataan riskitietoihin.
- Joissakin tapauksessa, esim. lievässä maksa-arvojen nousutilanteessa, saattaa riittää lääkityksen tauottaminen kahdeksi viikoksi ja uudelleen aloitus pienemmällä annoksella.
- Kortisonilääkitys on suositeltavaa rajoittaa hoidon alkuvaiheen (noin ½ vuoden ajan) ja taudin pahenemisvaiheiden väliaikaiseksi lääkkeeksi.
- Joissakin tapauksissa kortisonihoitoa joudutaan jatkamaan vuosien ajan, mutta silloin hoidon tulee tapahtua mahdollisimman pienellä annoksella (2.5-5 mg) ja kortisonilääkityksestä tulee ajoittain (1-2 vuoden välein) pyrkiä eroon.
- Jos kortisonilääkitys on mennyt vähintään vuoden tai isolla annoksella, seerumin kortisolipitoisuus on syytä mitata ennen kortisonin lopetusta kokonaan. Ennen kortisolin määritystä tulee Prednisolon-annos olla laskettu vähintään 2 viikoksi annokselle 2,5 mg x 1. Kyseinen lääkitys tauotetaan kahdeksi aamuksi ennen laboratoriokoetta. Kokeen jälkeen potilas jatkaa annosta 2,5 mg x 1, kunnes saa uuden ohjeen.
- Kortisoniannoslasku tehdään alla olevan taulukon mukaisesti ja mittaus 2 viikon kuluttua, kun annos on pudotettu tasolla 2,5 mg x 1.
- Glukokortikoidien annosekvivalentit ja vaikutukset:
- EPSHP Glukokortikoidi annoskortti: https://www.epshp.fi/files/12425/Glukokortikoidihoito_osteoporoosiglukokortikoidilama_2018_yleisohje.pdf
- Jos nivelreuma on ollut pitkään, vähintään vuoden, remissiossa, voidaan harkita reumalääkityksen keventämistä tai jonkun reumalääkkeen lopettamista.
- Kerralla lopetetaan vain yksi lääke.
- Metotreksaatti jätetään yleensä käyttöön ainakin pienellä, 10-15 mg:n annoksella, jos sille ei ole vasta-aihetta eikä se aiheuta haittoja.
- Kortisonin tultua lopetetuksi, seuraavina lopetusvuorossa ovat yleensä sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini. Hydroksiklorokiinia käytetään metotreksaatin rinnalla erityisesti sen positiivisten vaikutusten vuoksi metaboliaan. Monoterapiana hydroksiklorokiinia ei kannata käyttää nivelreumassa.
- Biologisen ja kohdennetusti vaikuttavan synteettisen reumalääkityksen kevennys (tsDMARD)
- Biologisia/tsDMARD- lääkkeitä jatketaan pitkään, koska Suomessa ne aloitetaan tiukoilla indikaatioilla.
- Biologiset lääkkeet on jatkettava suositusannoksella ja –annosvälillä, koska matalilla pitoisuuksilla vasta-ainemuodostuksen riski on kohonnut.
- Biologinen lääke/tsDMARD- lääke voidaan kokeilla lopetettavaksi, kun nivelreuma on ollut vuosia remissiossa, mutta on oltava valmiina aloittaa lääke uudelleen heti, jos nivelreuma aktivoituu.
- Remission säilyminen täysin ilman lääkehoitoa on harvinaista. Käypä hoito –suosituksen mukaan siihen pääsee vain noin 10-15 % nivelreumaatikoista.
Klikkaa kuvaa suuremmaksi tai tulosta taulukko
| Metotreksaatti, atsatiopriini, leflunomidi | Biologinen lääke | Uudet synteettiset reumalääkkeet: Jak-estäjät (esim. Olumiant, Xeljanz, Rinvoq) | |
| Hampaan juurihoito | Ei lääketaukoa | Juurihoito pyritään järjestämään biologisen lääkkeen annosteluajankohtien puoliväliin, jolloin seuraava annos voidaan antaa ajallaan
Huom: infektiotilanne |
Lääketauko 3 päivää ennen toimenpidettä. Lääkehoitoa voi jatkaa kun leikkaushaava todetaan parantuneeksi
Huom: infektiotilanne |
| Hammaskivenpoisto
|
Ei lääketaukoa | Ajoitetaan pistoskertojen välille | Ei lääketaukoa |
| Hampaan paikkaus | Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa |
| Hampaan poisto |
Ei lääketaukoa |
Lääkekohtainen leikkaustauko
Lääkettä saa jatkaa, kun ien on parantunut |
Lääkekohtainen leikkaustauko
Lääkettä saa jatkaa, kun ien on parantunut |
| Rokotukset | Ei lääketaukoa | Pneumokokkirokotus annetaan ennen biologisen lääkkeen aloittamista, Biologista lääkettä käyttäville ei saa antaa eläviä rokotteita | Pneumokokkirokotus annetaan ennen lääkkeen aloittamista, Jak-estäjiä käyttäville ei saa antaa eläviä rokotteita |
| Poskiontelotulehdus | Ei lääketaukoja | Ei lääketaukoja | Ei lääketaukoja |
| Keuhkokuume
Sepsis Muu sairaalahoitoa vaativa bakteeritulehdus |
Tauko kunnes tauti parantunut | Tauko kunnes tauti parantunut | Tauko kunnes tauti parantunut |
| Vyöruusu | Tauotus kunnes viruslääkitys otettu ja rakkulat ovat kuivaneet | Tauotus kunnes viruslääkitys otettu ja rakkulat ovat kuivaneet | Tauotus kunnes viruslääkitys otettu ja rakkulat ovat kuivaneet |
| Ruusuinfektio | Tauko kunnes kliininen tilanne rauhallinen ja CRP laskenut | Tauko kunnes kliininen tilanne rauhallinen ja CRP laskenut | Tauko kunnes kliininen tilanne rauhallinen ja CRP laskenut |
| Virusflunssa | Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa |
| Kuume | Kunnes kuume on väistynyt | Kunnes kuume on väistynyt | Kunnes kuume on väistynyt |
| VTI estolääkitys |
Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa |
Helikobakteeri
|
Taukokuurin ajaksi | Ei lääketaukoa | Ei lääketaukoa |
Antibioottihoito avohoidossa esim.
|
Ei lääketaukoja
Huom: kuitenkin yhteisvaikutus metotreksaatin ja trimetopriimin kanssa |
Ei lääketaukoja | Ei lääketaukoja |
| Happosalpaajahoito | Ei lääketaukoja
Huom: voi käyttää turvallisesti reumataudeissa käytettävien metotreksaattiannosten kanssa |
Ei lääketaukoja | Ei lääketaukoja |
| Angiografia, pallolaajennus | Ei lääketaukoja | Ei lääketaukoja | Ei lääketaukoja |
Valtakunnallisia suosituksia metotreksaatin tauotuksista rokotusten yhteydessä ei ole, joten tauotus ei ole välttämätöntä. On kuitenkin tutkimusnäyttöä siitä, että metotreksaatti voi hiukan heikentää rokotusvasteen saamista, joten metotreksaatti tauko rokotusviikolla voi olla hyödyllistä.
Mikäli aikaisempien leikkausten yhteydessä on ollut infektio-ongelmia, voidaan lääkärin harkinnan mukaan suositella pidempiä taukoja biologisissa lääkityksissä.
